Терапевтические цели согласно клиническим рекомендациям

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение СД 1 включает в себя:

1. инсулинотерапию;
2. самоконтроль гликемии;
3. обучение принципам управления заболеванием.

3.1 Терапевтические цели

3.1.1 Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

— Рекомендуется выбор индивидуальных целей гликемического контроля не реже 1 раза в год пациентам с СД 1 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [8, 40 — 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Индивидуальные цели гликемического контроля выбираются в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжёлой гипогликемии. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c представлен в табл. 3. Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1, <2>

	Кате-гории паци-ентов	Молодой возраст	Средний возраст	Пожилой возраст
Клини-ческие характе-ристики/риски
Функционально независимые <5>		Функционально зависимые <6>
		Без стар-ческой астении и/или демен-ции	Стар-ческая астения <7> и/или демен-ция <8>	Заверша-ющий этап жизни <9>
Нет атероскле-ротических сердечно-сосудистых заболеваний <3> и/или риска тяжёлой гипогликемии <4>		< 6,5%	< 7,0%	< 7,5%	< 8,0%	< 8,5%	Избегать гипо-гликемии и симп-томов гипер-гликемии
Есть атероскле-ротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжёлой гипогликемии		< 7,0%	< 7,5%	< 8,0%
При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

———————————

<1> Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

<2> Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: <= 6%.

<3> ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

<4> Основными критериями риска тяжёлой гипогликемии являются: тяжёлая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП C3 — 5, деменция.

<5> Функционально независимые — пациенты, которые могут проживать независимо, не нуждаются в посторонней поддержке в мероприятиях повседневной активности (либо в минимальном объёме).

<6> Функционально зависимые — пациенты, которые имеют нарушения в выполнении обычных мероприятий повседневной активности (например, одевание, процедуры личной гигиены), что увеличивает потребность в дополнительной медицинской и социальной поддержке и риск госпитализаций.

<7> Старческая астения — пациенты с этим синдромом характеризуются повышенной утомляемостью, снижением массы тела, ограничением мобильности и мышечной силы, увеличением риска падений (Приложение Г1).

<8> Деменция — у пациентов с деменцией имеются когнитивные нарушения, которые приводят к потере возможности самообслуживания (снижение памяти, ориентации во времени и пространстве, изменения личности). Соматически пациенты с деменцией могут длительно оставаться сохранными.

<9> Завершающий этап жизни — ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

Примечание: следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения. Для скрининга синдрома старческой астении может быть использован опросник «Возраст не помеха» [43, 44] (Приложение Г1).

Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы приведено в табл. 4.

Таблица 4. Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы <1>

HbA1c, % <2>	Уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/ на ночь/ночью, ммоль/л	Уровень глюкозы плазмы через 2 ч после еды, ммоль/л
< 6,5	< 6,5	< 8,0
< 7,0	< 7,0	< 9,0
< 7,5	< 7,5	< 10,0
< 8,0	< 8,0	< 11,0
< 8,5	< 8,5	< 12,0

———————————

<1> Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

<2> Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: <= 6%.

После формулировки диагноза следует указать индивидуальные цели гликемического контроля (уровень HbA1c, уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды).

В табл. 5 представлено соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

Таблица 5. Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

HbA1c, %	ССГП, ммоль/л	HbA1c, %	ССГП, ммоль/л	HbA1c, %	ССГП, ммоль/л	HbA1c, %	ССГП, ммоль/л
4	3,8	8	10,2	12	16,5	16	22,9
4,5	4,6	8,5	11,0	12,5	17,3	16,5	23,7
5	5,4	9	11,8	13	18,1	17	24,5
5,5	6,2	9,5	12,6	13,5	18,9	17,5	25,3
6	7,0	10	13,4	14	19,7	18	26,1
6,5	7,8	10,5	14,2	14,5	20,5	18,5	26,9
7	8,6	11	14,9	15	21,3	19	27,7
7,5	9,4	11,5	15,7	15,5	22,1	19,5	28,5

ССГП — среднесуточный уровень глюкозы плазмы

ССГП (ммоль/л) = 1.5944 x HbA1c (%) — 2.594 [45]

— Рекомендуется использование амбулаторного гликемического профиля и стандартизированных показателей при непрерывном мониторировании глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время в выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона) у пациентов с СД 1 для оценки степени достижения целевого гликемического контроля с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [46 — 56]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Стандартизованные показатели НМГ и их целевые значения у пациентов с СД 1 представлены в табл. 6 [46]. Для пациентов, проводящих НМГ, после формулировки диагноза, в качестве индивидуальных целей гликемического контроля, кроме уровня HbA1c, уровня глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.

Таблица 6. Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Показатель	Целевое значение
Пациенты молодого и среднего возраста и без факторов риска	Пациенты пожилого возраста или с факторами риска
Основные
Количество дней ношения устройства НМГ	>= 14 дней
Доля времени с активным устройством НМГ	>= 70%
Среднее значение уровня глюкозы	—
Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне > 10,0 ммоль/л (Уровень 1) <1>	< 25% (< 6 ч)	< 50% (< 12 ч)
Время в целевом диапазоне: % измерений (время) в диапазоне 3,9 — 10,0 ммоль/л	> 70% (> 16 ч 48 мин)	> 50% (> 12 ч)
Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне < 3,9 ммоль/л (Уровень 1) <2>	< 4% (< 1 ч)	< 1% (< 15 мин)
Дополнительные
Индикатор контроля уровня глюкозы	—
Коэффициент вариабельности уровня глюкозы	<= 36%
Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне > 13,9 ммоль/л (Уровень 2)	< 5% (< 1 ч 12 мин)	< 10% (< 2 ч 24 мин)
Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне < 3,0 ммоль/л (Уровень 2)	< 1% (< 15 мин)	—

———————————

<1> Включая значения > 13,9 ммоль/л,

<2> Включая значения < 3,0 ммоль/л.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.