Ортостатическая гипотензия

7.6.2 Ортостатическая гипотензия

ОГ — это зафиксированное снижение САД на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания или поднятия головного конца стола с изменяемым наклоном как минимум на 60 градусов [304, 305]. ОГ встречается у 16 — 32% пациентов с СД 1 и ассоциируется с наличием микро- и макрососудистых осложнений, длительностью заболевания и качеством контроля гликемии [306]. Следует отметить, что работ по диагностике и лечению ОГ у пациентов с СД 1 не проводилось. Рекомендации, представленные в данном разделе основаны на данных, полученных в исследованиях у пациентов с ОГ в общей популяции.

Диагностика

— Рекомендуется активно опрашивать на предмет жалоб на головокружение, учащенное сердцебиение, слабость, эпизоды падений, потери сознания, а также уточнять условия возникновения данных симптомов (связь с изменением положения тела (вставанием), приёмами пищи, временем суток (утренние часы)) у пациентов с СД 1 для диагностики ОГ [192, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Группами риска по развитию ОГ следует считать пациентов с большой длительностью СД, наличием микрососудистых и нейропатических осложнений, пожилых и ослабленных, получающих многокомпонентную медикаментозную терапию.

— Рекомендуется измерение АД в положении лежа (или сидя) после 5 минут нахождения в этом положении, а затем измерение АД в положении стоя на 1 и 3 минутах после вставания всем пациентам с СД 1 с подозрением на ОГ для ее диагностики [304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Данный тест может быть проведён с применением стола с изменяемым углом наклона. Диагностическими являются цифры снижения САД на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт. ст. При получении сомнительного или отрицательного результата теста у пациента с высокой вероятностью наличия ОГ следует рассмотреть возможность повторения теста в других условиях (например, в ранние утренние часы, после приёма пищи, с учетом приема лекарств, строго из исходного положения лёжа, а не сидя). Персоналу необходимо соблюдать настороженность в отношении повышенного риска падений пациентов при резком вставании во время проведения теста. Для пациентов с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше) снижение на 30 мм рт. ст. САД и на 15 мм рт. ст. ДАД может считаться более подходящим критерием диагностики ОГ [304].

— Рекомендуется провести поиск других причин, которые могут вызывать схожие симптомы — сопутствующие заболевания, действие ряда лекарственных препаратов или их взаимодействие между собой у пациентов с СД 1 для дифференциальной диагностики ОГ с другими состояниями [192, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Подобные симптомы может провоцировать большой список лекарственных препаратов (антиадренэргические, антиангинальные, антиаритмические, антихолинэргические препараты, диуретики, иАПФ, БРА, седативные препараты, нейролептики, антидепрессанты и другие), прием наркотических средств, алкоголя. Необходимо также помнить о состояниях, связанных с уменьшением объема циркулирующей крови (острая кровопотеря, дегидратация), сердечно-сосудистых заболеваниях (аритмии, сердечная недостаточность, миокардиты, перикардиты, клапанные пороки сердца, нарушения работы кардиостимулятора), надпочечниковой недостаточности, беременности и послеродовом периоде.

Лечение

Лечение ОГ часто вызывает затруднения и требует от врача последовательного и комплексного подхода [192, 304].

— Рекомендуется выбрать немедикаментозные методы и исключить другие причины появления симптомов, а также пересмотреть лекарственную терапию сопутствующих заболеваний у пациентов с СД 1 для предотвращения постурального снижения АД [304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Рекомендованные немедикаментозные методы лечения включают:

1) избегание провоцирующих ситуаций (резкая смена положения тела, резкое вставание);

2) физические упражнения и поощрение физической активности (детренированность усиливает проявления ортостатической гипотензии);

3) позиционные маневры перед вставанием (перекрещивание ног, сидение на корточках, сокращения мышц нижних конечностей и живота, спать в положении с приподнятым головным концом кровати);

4) употребление достаточного количества жидкости и поваренной соли при отсутствии противопоказаний (рекомендуется «болюсное» питье перед вставанием с постели — подготовить заранее 480 мл воды комнатной температуры, в течение 5 минут пациент выпивает, сколько может);

5) соблюдение режима питания (избегать приёма горячей пищи и напитков, больших порций, повышенного содержания углеводов);

6) избегание по возможности лекарственных средств, которые могут усиливать гипотонию;

7) ношение компрессионного белья (эластичное белье второго класса компрессии на всю длину ног и/или плотно прилегающий к животу и тазу пациента пояс медицинский эластичный);

8) избегание состояний с повышением температуры тела (пребывания в жарком помещении с повышенной влажностью, чрезмерных физических нагрузок).

Прежде, чем перейти к последующим шагам в лечении, следует провести оценку эффективности принимаемых мер через 2 недели. Необходимо изучение влияния назначенных пациенту лекарственных препаратов на симптомы и течение данного осложнения. При содействии врачей других специальностей следует, по возможности, пересмотреть лекарственную терапию (прекращение приёма/замена/уменьшение дозы препарата). Зачастую пожилые пациенты обезвожены или потребляют недостаточно жидкости. Пациентам с ОГ рекомендуется употреблять как минимум 2 литра воды в день, предпочтительно распределить большее количество жидкости в первой половине дня с целью уменьшения проявлений никтурии и повышения АД в ночное время.

— Рекомендуется симптоматическая лекарственная терапия флудрокортизоном** в дозе 0,1 — 0,2 мг/сут с учетом соотношения польза/риск пациентам с ОГ и СД 1 для стабилизации АД [192, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.