Особенности ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

7.6.3 Особенности ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

СД является независимым фактором риска АССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2 — 4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40 — 50% пациентов с СД возникает, по меньшей мере, одно АССЗ. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. У пациентов с СД высокая частота безболевых («немых») форм ИБС; до 60% инфарктов миокарда могут протекать малосимптомно. Для пациентов с СД характерно многососудистое, диффузное поражение коронарного русла и выраженный кальциноз коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с СД выше в 2 — 3 раза.

Диагностика

Обследование пациентов с СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у пациента без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. Сбор жалоб и анамнеза следует проводить всем пациентам с СД 1 и подозрением на ИБС. Оценку болевых ощущений при ИБС принято осуществлять по 3 категориям: локализация, характер и связь с физической нагрузкой. При наличии всех перечисленных критериев следует говорить о типичной стенокардии напряжения. Для пациентов с СД 1 характерна высокая частота малосимптомного (безболевого) и атипичного течения ИБС. Важным в диагностике ИБС для пациентов с СД 1 является оценка факторов риска развития ИБС [307]:

1) семейный анамнез по ИБС (< 65 лет женщина и < 55 лет мужчина родственник);

2) масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение >= 30 кг/м2) и окружность талии (абдоминальное ожирение > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин)

3) физическая активность — оценивается в настоящее время и в прошлом;

4) дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение ХЛНП);

5) АГ (АД более 140/85 мм рт. ст.);

6) табакокурение — на текущий момент, в прошлом и интенсивность;

7) альбуминурия — анализ мочи на альбумин и уровень креатинина сыворотки крови с расчетом СКФ;

8) возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c.

— Не рекомендуется проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов с СД 1 без клинических проявлений ИБС [307, 308].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Проводить диагностические тесты на выявление ишемии миокарда необходимо, если их результаты меняют дальнейшую тактику лечения.

— Рекомендуется регистрация ЭКГ в покое всем пациентам с СД 1 при подозрении на ИБС для уточнения наличия изменений в миокарде, нарушений ритма и проводимости [67, 307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: С целью диагностики ИБС у пациентов с СД 1 применяют методы исследования аналогичные для пациентов без СД с соответствующими показаниями и противопоказаниями [307].

— Рекомендуется проведение ЭХО-КГ с нагрузкой или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с физической нагрузкой или фармакологической пробой у пациентов с СД 1 и подозрением на ИБС, как и в общей популяции, с целью диагностики, как наиболее чувствительных и специфичных методов [67, 307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: ЭХО-КГ с нагрузкой и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с физической нагрузкой или фармакологической пробой с использованием добутамина являются наиболее чувствительными и специфичными методами в диагностике ИБС. Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмиле) или велоэргометре под контролем ЭКГ в 12-ти отведениях обладает меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с ЭХО-КГ с нагрузкой и ОФЭКТ, однако связи с простотой проведения и широкой доступностью может использоваться как начальный метод диагностики у пациентов с подозрением на ИБС.

Лечение

— Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 1 для профилактики сердечно-сосудистых событий [307, 308].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Мероприятия по изменению образа включают:

1) отказ от курения;

2) уменьшение содержания жиров в питании < 35%, насыщенных жиров < 10% и мононенасыщенных жиров > 10% от общей калорийности;

3) умеренная физическая нагрузка >= 150 мин/неделю;

4) аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации.

— Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 1 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни АД у пациентов с ИБС и СД 1 представлены в табл. 8.

— Рекомендуется назначение иАПФ и БРА пациентам с ИБС и СД 1 при отсутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [67, 307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у пациентов с СД 1 и перенесенным инфарктом миокарда, со стабильной стенокардией напряжения с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [67, 307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: У пациентов с СД следует отдавать предпочтение метаболически-нейтральным и высокоселективным бета-адреноблокаторам.

— Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 1 с учетом индивидуальных особенностей для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [57, 58, 67, 309 — 311].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни ХЛНП представлены в табл. 7.

— Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) всем пациентам с СД 1 старше 40 лет, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для профилактики прогрессирования АССЗ и сердечно-сосудистых осложнений [67, 309 — 311].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике — эзетимиба (АТХ-классификация C10AX другие гиполипидемические препараты) пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [67, 309].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) — эволокумаба** или алирокумаба** пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов и эзетимиба или непереносимости статинов для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [67, 309, 312].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75 — 150 мг всем пациентам с ИБС и СД 1 с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [307, 308].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Терапия ацетилсалициловой кислотой** не показана пациентам с СД 1 без сердечно-сосудистых заболеваний. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты** рекомендуется прием клопидогрела**.

— Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии, включающей ацетилсалициловую кислоту** и блокатор P2Y12 рецепторов (АТХ-классификация B01AC антиагреганты, кроме гепарина), пациентам с ОКС и СД 1 с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [67, 307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Пациентам с ОКС после чрескожного вмешательства из препаратов группы блокаторов рецепторов P2Y12 предпочтителен прием прасугрела и тикагрелола** [313, 314].

— Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 1 с острыми формами ИБС или с сохраняющейся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии с целью устранения миокардиальной ишемии [67, 307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Необходимость проведения реваскуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, учитывая тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений СД.

Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 1 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [307].

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.