Особенности сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1 типа

7.6 Особенности сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1 типа

Артериальная гипертензия (АГ) — это синдром повышения систолического АД >= 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД >= 90 мм рт. ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.

Ортостатическая гипотензия (ОГ) — это зафиксированное снижение систолического АД на 20 и более мм рт. ст. и/или диастолического АД на 10 и более мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания или поднятия головного конца стола с изменяемым наклоном как минимум на 60 градусов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).

Подробные данные по ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией представлены в соответствующих клинических рекомендациях.

7.6.1 Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа

Распространенность АГ среди пациентов с СД 1 выше, чем в среднем в популяции и составляет до 49% [295, 296].

Повышение офисного АД >= 140/90 и/или офисного диастолического АД >= 90 мм рт. ст. может свидетельствовать о наличии АГ (табл. 17).

Таблица 17. Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям артериального давления (EHS/ESC 2018)

Категории	САД (мм рт. ст.)		ДАД (мм рт. ст.)
Офисное АД	>= 140	и/или	>= 90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствование)	>= 135	и/или	>= 85
Ночное (сон)	>= 120	и/или	>= 70
Суточное	>= 130	и/или	>= 80
Домашнее АД	>= 130	и/или	>= 85

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 18. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории.

Таблица 18. Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления (EHS/ESC 2018)

Категории АД	САД (мм рт. ст.)		ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное	< 120	и	< 80
Нормальное	120 — 129	и/или	80 — 84
Высокое нормальное	130 — 139	и/или	85 — 89
АГ 1-й степени	140 — 159	и/или	90 — 99
АГ 2-й степени	160 — 179	и/или	100 — 109
АГ 3-й степени	>= 180	и/или	>= 110
Изолированная систолическая АГ	>= 140	и	< 90

Диагностика

Всем пациентам с СД 1 и АГ следует проводить сбор жалоб и анамнеза. У пациентов с СД 1, как и у лиц без СД, повышение АД может протекать бессимптомно [297, 298]. При сборе анамнеза следует выяснить длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов, личностные особенности пациента, предшествующую антигипертензивную терапию: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость; провести оценку факторов риска развития АГ — наследственная отягощенность по АГ или другим сердечно-сосудистым заболеваниям, курение, нерациональное питание, ожирение, низкая физическая активность, наличие ДН. Лабораторная и инструментальная диагностика пациентов с АГ и СД 1 аналогична таковым у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [297, 298].

— Рекомендуется измерение АД в несколько повторов каждому пациенту с СД 1 при любом рутинном посещении врача для диагностики АГ [299, 300].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется контролировать АД в домашних условиях всем пациентам с СД 1 и АГ с целью повышения приверженности к лечению и оценки эффективности проводимой терапии [297, 298, 301].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Амбулаторное мониторирование АД позволяет исключить гипертонию «белого халата», провести оценку эффективности терапии. Значения АД, полученные при измерении в домашних условиях, сильнее коррелируют с сердечно-сосудистым риском по сравнению с офисными измерениями.

Лечение

Основная цель лечения пациентов с АГ и СД 1, как и в общей популяции, состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний.

— Рекомендуется антигипертензивная терапия пациентам с АГ и СД 1 с достижением целевых показателей АД в зависимости от возраста, с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий и осложнений [64, 66, 68 — 70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Целевые уровни АД для пациентов с АГ и СД 1 представлены в табл. 8. Достижение целевого АД следует проводить с учетом возраста и индивидуальных особенностей пациента, в том числе переносимости достигнутых показателей АД.

— Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни пациентам с АГ и СД 1 для достижения целевых уровней АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Мероприятия по изменению образа жизни включают:

1) ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут;

2) увеличение потребления овощей до 300 г в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот — оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 р в неделю;

3) контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20 — 25 кг/м2, окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин);

4) употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива);

5) отказ от курения;

6) регулярные аэробные физические нагрузки по 30 — 40 минут 5 — 7 дней в неделю.

— Рекомендуются к назначению в составе моно- или комбинированной медикаментозной антигипертензивной терапии следующие группы лекарственных препаратов, обладающих способностью к первичной и вторичной профилактике по отношению к органам-мишеням и/или АССЗ — иАПФ, БРА, дигидропиридииновые производные селективных блокаторов кальциевых каналов (АТХ-классификация C08CA производные дигидропиридина), тиазидные диуретики — всем пациентам с АГ и СД 1 для достижения целевого АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [297, 298, 301 — 303].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Пациентам с АГ >= 150/90 мм рт. ст. старт медикаментозной терапии следует проводить с допустимой комбинации двух лекарственных средств, предпочтительно в одной таблетке. Пациентам с АД < 150/90 мм рт. ст. целесообразно рассмотреть назначение монотерапии. Алгоритм лечения АГ представлен в соответствующих клинических рекомендациях [297]. Рекомендации профильных международных ассоциаций не разделяют лечение АГ у пациентов с СД 1 и СД 2 с ДН и рекомендуют у этих групп пациентов прием иАПФ и БРА, экстраполируя результаты РКИ, доказавших нефропротективный эффект данных препаратов на обе группы [201] (см. раздел 7.2 Диабетическая нефропатия). Следует избегать комбинированной терапии иАПФ и БРА пациентам с СД 1 для профилактики гиперкалиемии или острого повреждения почек.

— Рекомендуется определение уровня калия, креатинина в сыворотке крови, расчет СКФ не реже 1 раза в год у пациентов, получающих иАПФ или БРА, диуретики, для оценки безопасности проводимой терапии и выявления гиперкалиемии [20, 215].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.