Диабетическая нейропатия

7.4 Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия (ДНП) — комплекс клинических и субклинических состояний, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Сенсомоторная нейропатия — поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

Автономная нейропатия — поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

Основными патогенетическими механизмами ДНП признаны активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, ангиопатия vasa nervorum, оксидативный стресс, дефицит миоинозитола, а также недостаточность оксида азота. Значима роль и нарушений липидного обмена. Все это ведет к снижению скорости проведения возбуждения по нервному волокну.

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность ДНП составляет 35 — 55% [257].

Классификация диабетической нейропатии [8]

А. Диффузная нейропатия:

1. Дистальная симметричная полинейропатия:

с преимущественным поражением тонких нервных волокон;

с преимущественным поражением толстых нервных волокон;

смешанная (наиболее распространенная).

2. Автономная нейропатия:

— Кардиоваскулярная:

снижение вариабельности сердечного ритма;

тахикардия покоя;

ортостатическая гипотензия;

внезапная смерть (злокачественная аритмия).

— Гастроинтестинальная:

диабетический гастропарез (гастропатия);

диабетическая энтеропатия (диарея);

снижение моторики толстого кишечника (констипация).

— Урогенитальная:

диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь);

эректильная дисфункция;

женская сексуальная дисфункция.

— Судомоторная дисфункция:

дистальный гипогидроз/ангидроз

— Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы):

1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов
2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы):

1. Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия)
2. Грудная радикулопатия

Г. Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД:

1. Туннельные синдромы
2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
3. Радикулоплексопатия
4. Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

Комментарии: В современной медицинской литературе и в рекомендациях по диагностике и лечению поражений нервной системы у пациентов с СД, предлагаемых различными медицинскими сообществами, нет единой классификации ДНП. Термин «диффузная», использованный в приведенной выше классификации, отражает, в первую очередь, выраженность и распространенность поражения нервного волокна. Согласно современным данным связь автономной нейропатии и нераспознавания гипогликемий не является очевидной.

Стадии нейропатии:

1. Доклиническая
2. Клинических проявлений
3. Осложнений

Для подавляющего числа пациентов с СД 1 и ДНП характерны жалобы на боли в нижних конечностях (боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп, парестезии, жжение в стопах), сухость кожи, атрофия мышц, характерная деформация пальцев (молоткообразная деформация).

Комментарии: Необходимо помнить, что клиническая картина большого числа других заболеваний имеет сходные жалобы, неспецифические для ДНП. Таким образом, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут участвовать в патогенезе возникновения болевого синдрома в нижних конечностях (артрозы, венозная недостаточность, радикулопатии и т.п.). Необходимо помнить, что перенесенные ранее травмы, оперативные вмешательства на нижних конечностях, острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающиеся различной степенью выраженности поражением нервной проводимости в нижних конечностях, могут приводить к одностороннему изменению чувствительности.

Диагностика

— Рекомендуется проводить оценку клинических признаков нейропатии (жалоб, состояния периферической чувствительности и сухожильных рефлексов) у пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, для диагностики ДНП [257 — 259]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для диагностики ДНП можно использовать диагностические шкалы, например:

 шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) [260 — 263]. Сумма баллов > 5 говорит о наличии выраженной нейропатии (Приложение Г2);

 Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) [191, 264 — 267]. Сумма баллов > 2 позволяет подозревать наличие нейропатии (Приложение Г3);

 опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии [268, 269]. Сумма баллов > 4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (Приложение Г4).

— Рекомендуется проводить исследование периферической чувствительности у пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, для диагностики ДНП [270].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для диагностики ДНП достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц [192]. В настоящее время не существует достоверных лабораторных исследований для подтверждения наличия ДНП.

— Рекомендуется проводить исследование с помощью монофиламента 10 г всем пациентам с СД 1 для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации [257, 271 — 273].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц, болевой, температурной) и/или сухожильных рефлексов [274].

— Рекомендуется выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с СД 1 и диабетическими микроангиопатиями для своевременной диагностики безболевой ишемии миокарда [257, 275].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Рекомендуется проведение электронейромиографии периферических нервов всем пациентам с СД 1 при атипичной клинической картине поражения нервной системы для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии [257, 276 — 278].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Проведение электронейромиографии периферических нервов у пациента с хроническим раневым дефектом стопы нецелесообразно, т.к. значительно усложняет обследование, а её результат не влияет на выработку плана лечебных мероприятий.

Лечение

— Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД 1 для успешного лечения ДНП [243, 279].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие ДНП у пациентов с СД 1.

— Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 1 с болевой формой ДНП для купирования ее симптомов [171 — 177, 280, 281].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Препараты, применяемые для лечения болевой формы ДНП, представлены в табл. 15.

Таблица 15. Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии

Класс препаратов	Механизм действия	Препараты (средняя терапевтическая доза)
Антиконвульсанты (АТХ-классификация N03A противоэпилептические препараты)	Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов	Прегабалин** (150 — 600 мг/сутки) Габапентин (300 — 3600 мг/сутки)
	Блокада электрического потенциала натриевых каналов	Карбамазепин** 200 — 600 мг/сутки
Трициклические антидепрессанты (АТХ-классификация N06AA неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов)	Неспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина	Амитриптилин** (25 — 150 мг/сутки)
Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (АТХ-классификация N06AX другие антидепрессанты)	Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина	Дулоксетин (60 — 120 мг/сутки)
Опиаты (АТХ-классификация N02A опиоиды)	Блокада  рецепторов	Трамадол** (100 — 400 мг/сутки)
Препараты местного действия (АТХ-классификация D04AB Местные анестетики для наружного применения)	Местнообезболивающее	Лидокаин**

Реабилитация

— Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, применение обезболивающей терапии с учётом психосоматического состояния, уход за ногами пациентам с СД 1 и болевой ДНП для предотвращения прогрессирования осложнения и минимизации риска развития трофических язв [257, 279].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Профилактика и диспансерное наблюдение

Единственным на сегодняшний день методом профилактики прогрессирования ДНП является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного и липидного обмена [282]. Оценку состояния периферической чувствительности необходимо проводить не реже 1 раза в год. Наличие сопутствующих заболеваний центральной нервной системы и периферических нервов различного генеза, заболеваний периферических артерий может ускорить прогрессирование ДНП и ухудшить клинический прогноз.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.