Диабетическая нефропатия

Clinical recommendations type 1 diabetes mellitus in adults of the Ministry of Health of the Russian Federation

7.2 Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение почек при СД в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами [199].

Хроническая болезнь почек (ХБП) — наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья [199].

ДН развивается у 20 — 40% пациентов с СД 1 [18], типично развитие при длительности заболевания более 10 лет, однако при неблагоприятных факторах возможно более раннее развитие. ДН существенно повышает риск кардиоваскулярной патологии и стоимость лечения [200].

Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине рСКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 10). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии (табл. 11) [199].

Таблица 10. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации

Стадия Определение рСКФ (мл/мин/1,73 м2)
1 <1> Высокая и оптимальная >= 90
2 <1> Незначительно сниженная 60 — 89
Умеренно сниженная 45 — 59
Существенно сниженная 30 — 44
4 Резко сниженная 15 — 29
5 Терминальная почечная недостаточность < 15

———————————

<1> Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.

Таблица 11. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии

Категория А/Кр <1> мочи СЭА <2>

(мг/24 часа)

Описание
мг/ммоль мг/г
A1 < 3 < 30 < 30 Норма или незначительно повышена
A2 3 — 30 30 — 300 30 — 300 Умеренно повышена
A3 > 30 > 300 > 300 Значительно повышена <3>

———————————

<1> А/Кр — соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи

<2> СЭА — суточная экскреция альбумина

<3> Включая нефротический синдром (СЭА > 2200 мг/24 часа [А/Кр > 2200 мг/г; > 220 мг/ммоль])

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:

1) ДН, ХБП C1 (2, 3, 4 или 5) A2

2) ДН, ХБП C1 (2, 3, 4 или 5) A3

3) ДН, ХБП C3 (4 или 5) A1 (т.е. независимо от уровня альбуминурии)

4) ДН, ХБП C5 (лечение заместительной почечной терапией).

5) В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ >= 60 мл/мин/1,73 м2 — диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП C1 — 2 A1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии)

Специфические симптомы ДН на стадии ХБП C1 — 3 A1 — 2 отсутствуют у большинства пациентов с СД 1 (редко отмечают эпизоды повышения АД). На стадии ХБП C4 — 5 отмечают слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту без облегчения состояния. На стадии ХБП C3 — 5 A3 отмечают отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.

Диагностика

— Рекомендуется оценка соотношения альбумин/креатинин (предпочтительно) или концентрации альбумина в разовой порции мочи и рСКФ у пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, для выявления ДН [199].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для пациентов с СД 1 и альбуминурией >= 3 мг/ммоль и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 целесообразно проводить оценку этих показателей 2 раза в год. Соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи с высокой чувствительностью и специфичностью соотносится с суточной экскрецией альбумина с мочой. Определение в разовой порции мочи только альбумина без креатинина не дает такого точного соотношения, так как не учитывает влияние разведения мочи в силу различной гидратации. Поскольку в клинической практике продолжается оценка в разовой порции мочи только альбумина, то результаты этого исследования необходимо интерпретировать следующим образом (значения, соответствующие уровням альбуминурии согласно классификации ХБП): не более 20 мг/л — A1; > 20 до 200 мг/л — A2; > 200 мг/л — A3.

— Рекомендуется оценка потенциальных осложнений ХБП у пациентов с СД 1 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (АГ, перегрузка объемом, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушения) для своевременной инициации их терапии [201].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется незамедлительное обращение пациентов с СД 1 к врачу-нефрологу при быстром прогрессировании почечной патологии для определения этиологии и терапии [202].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Диагностика ДН основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов первичной почечной патологии. Типичная картина включает длительный анамнез заболевания, наличие ДР, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ. Однако нередко у пациентов с СД 1 снижение рСКФ может происходить на фоне нормоальбуминурии [203]. С учетом вариабельности для установления диагноза ДН необходимо не менее, чем 2-кратное исследование соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина в разовой порции мочи (только количественными методами) в период от 1 до 3 месяцев. Преходящее повышение экскреции альбумина возможно при значительной гипергликемии, интенсивной физической нагрузке, высокобелковом питании, лихорадке, менструации. рСКФ вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения). Определение СКФ клиренсовыми методами необходимо при беременности, морбидном ожирении (ИМТ >= 40 кг/м2), дефиците массы тела (ИМТ <= 15 кг/м2), вегетарианстве, миодистрофии, параплегии, квадриплегии, нестандартных размерах тела (ампутированные конечности), остром почечном повреждении, почечном трансплантате, назначении нефротоксичных препаратов, определении начала заместительной почечной терапии. При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии ДР, изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии.

Лечение

— Рекомендуется потребление белка не более 0,8 г/кг массы тела в сутки недиализным небеременным пациентам с СД 1 с ХБП C3 — 5 и/или A3 для замедления прогрессирования осложнения [204].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение рСКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка не более 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение рСКФ. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка, так как нарушение питательного статуса — важная проблема диализных пациентов [205].

— Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД 1 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: 2,3 г натрия соответствует 5 г поваренной соли.

— Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [208].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.

— Рекомендуется физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантности пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска прогрессирования ДН, общей и кардиоваскулярной смертности [209, 210].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: У пациентов с СД 1 и ХБП, как и в общей популяции, регулярная и достаточная физическая активность обеспечивает кардиометаболические, ренальные и когнитивные преимущества, повышает качество жизни, улучшает чувствительность к инсулину, понижает уровень маркеров воспаления и улучшает функцию эндотелия. Однако, пациенты с ХБП имеют ограничения, препятствующие участию в регулярных упражнениях и в деятельности высокой интенсивности, прежде всего, связанные с возрастом и, следовательно, с риском падения. Потеря мышечной массы и развитие таких осложнений, как анемия, периферическая нейропатия, автономная нейропатия, лимитируют функциональные способности этих пациентов, параллельно снижению почечной функции. Несмотря на такие ограничения, рекомендация физической активности во время обычного визита важна для пациентов практически во всех ситуациях, несмотря на конкурирующие проблемы и недостаток конкретных ресурсов. До реализации программы физической активности необходимо провести оценку физической толерантности, риска нежелательных явлений (прежде всего, падения), а также доступности с учётом выраженности АССЗ.

— Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [40, 41, 211, 212].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: У пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA1c должен быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии.

— Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

— Рекомендуется прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) для небеременных пациентов с СД 1 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче (>= 3 мг/ммоль) для замедления прогрессирования ДН [8, 201, 213, 214].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень убедительности доказательств — 2)

Комментарии: Режим дозирования иАПФ должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препаратов, указанных в инструкции.

— Рекомендуется прием блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) для небеременных пациентов с СД 1 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче (>= 3 мг/ммоль) и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления прогрессирования ДН [8, 201].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень убедительности доказательств — 5)

Комментарии: Рекомендации профильных международных ассоциаций не разделяют лечение ДН при СД 1 и СД 2 и рекомендуют у вышеупомянутой группы пациентов прием иАПФ и БРА, экстраполируя результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ), доказавших нефропротективный эффект этих препаратов, на обе группы [201]. Следует избегать комбинированной терапии иАПФ и БРА пациентам с СД 1 и ДН для профилактики гиперкалиемии или острого повреждения почек.

— Рекомендуется контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 1, получающим иАПФ или БРА и диуретики (АТХ-классификация C03) для оценки безопасности терапии [208, 215].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

— Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина мочи пациентам с СД 1 с альбуминурией, получающим иАПФ или БРА для оценки эффективности лечения и прогрессирования ДН [216].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Не рекомендуется прием иАПФ или БРА пациентам с СД 1 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 3 мг/ммоль или альбуминурии < 20 мг/л (30 мг/сут), нормальной рСКФ для первичной профилактики ДН ввиду отсутствия доказательств эффективности [217].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: АГ — значимый фактор риска развития и прогрессирования ХБП. Антигипертензивная терапия снижает риск альбуминурии и кардиоваскулярных событий. У пациентов с установленной ХБП (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль) иАПФ и БРА снижают риск прогрессирования до терминальной ХБП. Уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков. иАПФ и БРА — препараты первой линии для лечения АГ у пациентов с СД 1, АГ, рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и соотношением альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль, поскольку имеют доказанные преимущества по профилактике прогрессирования ХБП. иАПФ и БРА имеют сопоставимые преимущества и риски. При более низком уровне альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 3 — 30 мг/ммоль) терапия иАПФ и БРА демонстрирует снижение прогрессирования до более высокого уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль) и кардиоваскулярных событий, но не прогрессирования до терминальной ХБП. При отсутствии ХБП, иАПФ и БРА используются для контроля АД, но не имеют преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов, включая блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики. В исследованиях, включавших пациентов с СД 1 без АГ и альбуминурии, иАПФ и БРА не предотвращали развитие диабетической гломерулопатии, оцененной по биопсии почки. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов эффективны в лечении резистентной АГ, снижают альбуминурию по данным непродолжительных исследований пациентов с ХБП и могут иметь дополнительные кардиоваскулярные преимущества. Однако они повышают эпизоды гиперкалиемии в двойной терапии (в комбинации с иАПФ или БРА).

— Рекомендуется терапия осложнений ХБП у пациентов с СД 1 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления их прогрессирования [201].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Подробные рекомендации по лечению осложнений ХБП (см. в соответствующих клинических рекомендациях).

— Рекомендуется оценить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 1 и рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 для ее плановой инициации [202].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Консультации врача-нефролога пациентов с СД 1 и ХБП C4 (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) могут снизить затраты, улучшить обслуживание и отсрочить диализную терапию [202].

Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (табл. 12).

Таблица 12. Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Стадия ДН Параметры контроля Частота определений
ХБП C1 — 2 A2 — A3 — HbA1c 1 раз в 3 мес.
— Альбуминурия 2 раза в год
— АД Ежедневно
— Креатинин сыворотки, рСКФ 1 раз в год
— Липиды сыворотки 1 раз в год при нормальных значениях; через 4 — 12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее — 1 раз в год
— Гемоглобин

— Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом

1 раз в год при наличии анемии
— ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ Рекомендации врача-кардиолога
— Глазное дно Рекомендации врача-офтальмолога
— Осмотр стоп При каждом посещении врача
ХБП C3 A1 — A3 — HbA1c 1 раз в 3 мес.
— Альбуминурия/протеинурия 2 раза в год
— АД Ежедневно
— Креатинин сыворотки, рСКФ

— Альбумин сыворотки

— Мочевая кислота сыворотки

— Калий сыворотки

— Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(OH) витамин D

1 раз в 6 — 12 мес.
— Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении 1 раз в год
ХБП C3 A1 — A3 — Липиды сыворотки 1 раз в год при нормальных значениях; через 4 — 12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее — 1 раз в год
— Гемоглобин

— Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом

1 раз в 6 мес. (чаще — в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
— ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ Рекомендации врача-кардиолога
— Глазное дно Рекомендации врача-офтальмолога
— Исследование автономной и сенсорной нейропатии Рекомендации врача-невролога
— Осмотр стоп При каждом посещении врача
ХБП C4 A1 — 3 — HbA1c 1 раз в 3 мес.
— Альбуминурия/протеинурия 2 раза в год
— АД Ежедневно
— Креатинин сыворотки, рСКФ

— Альбумин сыворотки

— Мочевая кислота сыворотки

— Калий сыворотки

1 раз в 3 мес.
— Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(OH) витамин D

— Диагностика кальцификации сосудов

1 раз в 6 — 12 мес.
— Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении 1 раз в год
— Липиды сыворотки 1 раз в 6 мес. год при нормальных значениях; через 4 — 12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее — 1 раз в 6 мес.
— Гемоглобин

— Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом

1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
— ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ Рекомендации врача-кардиолога
— Глазное дно Рекомендации врача-офтальмолога
— Исследование автономной и сенсорной нейропатии Рекомендации врача-невролога
— Осмотр стоп При каждом посещении
— Консультация врача-нефролога 1 раз в 6 мес.
— Маркеры вирусных гепатитов 1 раз в 6 мес.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Срок проверки reCAPTCHA истек. Перезагрузите страницу.