Медицинская реабилитация

  1. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Специфической медицинской реабилитации пациентам с СД 1 не требуется. В круг реабилитационных мероприятий пациентам с СД 1 могут быть включены занятия с медицинским психологом, социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников.

Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

— Рекомендуется рассмотреть возможность санаторно-курортного лечения пациенту с СД 1 в отсутствие значимой метаболической декомпенсации и без выраженных стадий осложнений (без синдрома диабетической стопы, хронической болезни почек (ХБП) C5) для улучшения общего состояния здоровья [188 — 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Могут быть рекомендованы санаторно-курортные организации — бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами и водами минеральными природными для наружного бальнеотерапевтического применения. Целесообразно использование таких факторов как диетическая терапия, ЛФК. Следует соблюдать осторожность при наличии ХБП C4, пролиферативной ДР.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Профилактика и диспансерное наблюдение

  1. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

— Рекомендуется исследование уровня HbA1c 1 раз в 3 месяца всем пациентам с СД 1 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД [8, 14, 40, 42, 83].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

— Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевина, калий, натрий, общий белок, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин общий) всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки наличия и выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний [8, 13, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Дополнительные биохимические исследования назначаются по показаниям. При наличии изменений в результатах анализов частота контрольных исследований и консультации специалистов определяется индивидуально.

— Рекомендуется исследование рСКФ всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [18 — 20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Для пациентов с СД 1 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 целесообразно проводить оценку этого показателя 2 раза в год.

— Рекомендуется исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин, креатинин, соотношение альбумин/креатинин) пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [18 — 20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Биохимический анализ утренней порции мочи проводится через 5 лет после установки диагноза, далее не реже 1 раза в год. Для пациентов с СД 1 и альбуминурией >= 3 мг/ммоль и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 целесообразно проводить оценку этого показателя 2 раза в год. Исследование проводится при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи или анализе мочи по Нечипоренко. Для расчёта соотношения альбумин/креатинин в номенклатуре медицинских услуг используется «определение альбумина в моче» и «исследование уровня креатинина в моче».

— Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [8, 31 — 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Осмотры врачом-офтальмологом могут проводиться по показаниям чаще.

— Рекомендуется проведение комплексного обследования стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп) пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки периферической чувствительности и состояния периферических артерий [191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Осмотр и оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп проводится не позднее, чем через 5 лет после установки диагноза СД 1, далее не реже 1 раза в год, по показаниям — чаще.

— Рекомендуется регистрация ЭКГ в покое пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для скрининга сердечно-сосудистой патологии [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется дистанционное наблюдение врача-эндокринолога с применением телемедицинских технологий пациентов с СД 1 с целью динамического наблюдения и достижения целевых показателей гликемии [193 — 198].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1)

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утвержденную и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Организация оказания медицинской помощи

  1. Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

— Форма — плановая; условия — стационар, дневной стационар:

 необходимость коррекции инсулинотерапии при декомпенсации заболевания;

 инициация помповой инсулинотерапии;

инициация терапии антиконвульсантами (АТХ-классификация N 03A противоэпилептические препараты) при болевой форме диабетической нейропатии;

 наличие инфицированного раневого дефекта любой этиологии;

 критическая ишемия конечности у пациентов с заболеванием артерий нижних конечностей;

развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек;

 клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

— Форма — экстренная, неотложная; условия — стационар:

 ДКА, прекоматозное состояние, диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярное гипергликемическое состояние (прекома, кома), гипогликемическая кома;

гипогликемическое состояние, сопровождающееся дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания;

 необходимость назначения инсулина (при впервые выявленном СД 1);

 СД 1 при появлении признаков аллергии к препаратам инсулина;

 любые жизнеугрожающие состояния у пациентов с СД 1.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

 стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях;

при необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения;

 грубое нарушение режима;

 по письменному требованию пациента либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача медицинского учреждения или его заместителя по лечебной работе.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Дополнительная информация

  1. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Наибольшее влияние на прогноз жизни у пациентов СД оказывают развитие и прогрессирование осложнений заболевания. Принципы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики поздних осложнений СД изложены в настоящем разделе. У пациентов с СД некоторые заболевания и состояния (например, сердечно-сосудистые заболевания) имеют отличия от лиц без СД, что должно быть учтено при определении тактики ведения. Лечение пациентов с СД во время беременности имеет особенности как при выборе индивидуальных целей лечения, так и оптимальных (безопасных) схем терапии.

7.1. Острые осложнения (неотложные состояния)

Подробная диагностика, клиника и лечение острых осложнений СД 1 изложены в соответствующих клинических рекомендациях.

Клиника, диагностика и лечение гипогликемии изложены в разделе 3.6 Гипогликемия.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утвержденную и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Диабетическая нефропатия

7.2 Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение почек при СД в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами [199].

Хроническая болезнь почек (ХБП) — наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья [199].

ДН развивается у 20 — 40% пациентов с СД 1 [18], типично развитие при длительности заболевания более 10 лет, однако при неблагоприятных факторах возможно более раннее развитие. ДН существенно повышает риск кардиоваскулярной патологии и стоимость лечения [200].

Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине рСКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 10). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии (табл. 11) [199].

Таблица 10. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации

Стадия Определение рСКФ (мл/мин/1,73 м2)
1 <1> Высокая и оптимальная >= 90
2 <1> Незначительно сниженная 60 — 89
Умеренно сниженная 45 — 59
Существенно сниженная 30 — 44
4 Резко сниженная 15 — 29
5 Терминальная почечная недостаточность < 15

———————————

<1> Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.

Таблица 11. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии

Категория А/Кр <1> мочи СЭА <2>

(мг/24 часа)

Описание
мг/ммоль мг/г
A1 < 3 < 30 < 30 Норма или незначительно повышена
A2 3 — 30 30 — 300 30 — 300 Умеренно повышена
A3 > 30 > 300 > 300 Значительно повышена <3>

———————————

<1> А/Кр — соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи

<2> СЭА — суточная экскреция альбумина

<3> Включая нефротический синдром (СЭА > 2200 мг/24 часа [А/Кр > 2200 мг/г; > 220 мг/ммоль])

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:

1) ДН, ХБП C1 (2, 3, 4 или 5) A2

2) ДН, ХБП C1 (2, 3, 4 или 5) A3

3) ДН, ХБП C3 (4 или 5) A1 (т.е. независимо от уровня альбуминурии)

4) ДН, ХБП C5 (лечение заместительной почечной терапией).

5) В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ >= 60 мл/мин/1,73 м2 — диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП C1 — 2 A1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии)

Специфические симптомы ДН на стадии ХБП C1 — 3 A1 — 2 отсутствуют у большинства пациентов с СД 1 (редко отмечают эпизоды повышения АД). На стадии ХБП C4 — 5 отмечают слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту без облегчения состояния. На стадии ХБП C3 — 5 A3 отмечают отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.

Диагностика

— Рекомендуется оценка соотношения альбумин/креатинин (предпочтительно) или концентрации альбумина в разовой порции мочи и рСКФ у пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, для выявления ДН [199].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для пациентов с СД 1 и альбуминурией >= 3 мг/ммоль и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 целесообразно проводить оценку этих показателей 2 раза в год. Соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи с высокой чувствительностью и специфичностью соотносится с суточной экскрецией альбумина с мочой. Определение в разовой порции мочи только альбумина без креатинина не дает такого точного соотношения, так как не учитывает влияние разведения мочи в силу различной гидратации. Поскольку в клинической практике продолжается оценка в разовой порции мочи только альбумина, то результаты этого исследования необходимо интерпретировать следующим образом (значения, соответствующие уровням альбуминурии согласно классификации ХБП): не более 20 мг/л — A1; > 20 до 200 мг/л — A2; > 200 мг/л — A3.

— Рекомендуется оценка потенциальных осложнений ХБП у пациентов с СД 1 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (АГ, перегрузка объемом, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушения) для своевременной инициации их терапии [201].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется незамедлительное обращение пациентов с СД 1 к врачу-нефрологу при быстром прогрессировании почечной патологии для определения этиологии и терапии [202].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Диагностика ДН основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов первичной почечной патологии. Типичная картина включает длительный анамнез заболевания, наличие ДР, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ. Однако нередко у пациентов с СД 1 снижение рСКФ может происходить на фоне нормоальбуминурии [203]. С учетом вариабельности для установления диагноза ДН необходимо не менее, чем 2-кратное исследование соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина в разовой порции мочи (только количественными методами) в период от 1 до 3 месяцев. Преходящее повышение экскреции альбумина возможно при значительной гипергликемии, интенсивной физической нагрузке, высокобелковом питании, лихорадке, менструации. рСКФ вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения). Определение СКФ клиренсовыми методами необходимо при беременности, морбидном ожирении (ИМТ >= 40 кг/м2), дефиците массы тела (ИМТ <= 15 кг/м2), вегетарианстве, миодистрофии, параплегии, квадриплегии, нестандартных размерах тела (ампутированные конечности), остром почечном повреждении, почечном трансплантате, назначении нефротоксичных препаратов, определении начала заместительной почечной терапии. При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии ДР, изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии.

Лечение

— Рекомендуется потребление белка не более 0,8 г/кг массы тела в сутки недиализным небеременным пациентам с СД 1 с ХБП C3 — 5 и/или A3 для замедления прогрессирования осложнения [204].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение рСКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка не более 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение рСКФ. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка, так как нарушение питательного статуса — важная проблема диализных пациентов [205].

— Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД 1 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: 2,3 г натрия соответствует 5 г поваренной соли.

— Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [208].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.

— Рекомендуется физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантности пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска прогрессирования ДН, общей и кардиоваскулярной смертности [209, 210].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: У пациентов с СД 1 и ХБП, как и в общей популяции, регулярная и достаточная физическая активность обеспечивает кардиометаболические, ренальные и когнитивные преимущества, повышает качество жизни, улучшает чувствительность к инсулину, понижает уровень маркеров воспаления и улучшает функцию эндотелия. Однако, пациенты с ХБП имеют ограничения, препятствующие участию в регулярных упражнениях и в деятельности высокой интенсивности, прежде всего, связанные с возрастом и, следовательно, с риском падения. Потеря мышечной массы и развитие таких осложнений, как анемия, периферическая нейропатия, автономная нейропатия, лимитируют функциональные способности этих пациентов, параллельно снижению почечной функции. Несмотря на такие ограничения, рекомендация физической активности во время обычного визита важна для пациентов практически во всех ситуациях, несмотря на конкурирующие проблемы и недостаток конкретных ресурсов. До реализации программы физической активности необходимо провести оценку физической толерантности, риска нежелательных явлений (прежде всего, падения), а также доступности с учётом выраженности АССЗ.

— Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [40, 41, 211, 212].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: У пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA1c должен быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии.

— Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

— Рекомендуется прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) для небеременных пациентов с СД 1 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче (>= 3 мг/ммоль) для замедления прогрессирования ДН [8, 201, 213, 214].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень убедительности доказательств — 2)

Комментарии: Режим дозирования иАПФ должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препаратов, указанных в инструкции.

— Рекомендуется прием блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) для небеременных пациентов с СД 1 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче (>= 3 мг/ммоль) и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления прогрессирования ДН [8, 201].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень убедительности доказательств — 5)

Комментарии: Рекомендации профильных международных ассоциаций не разделяют лечение ДН при СД 1 и СД 2 и рекомендуют у вышеупомянутой группы пациентов прием иАПФ и БРА, экстраполируя результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ), доказавших нефропротективный эффект этих препаратов, на обе группы [201]. Следует избегать комбинированной терапии иАПФ и БРА пациентам с СД 1 и ДН для профилактики гиперкалиемии или острого повреждения почек.

— Рекомендуется контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 1, получающим иАПФ или БРА и диуретики (АТХ-классификация C03) для оценки безопасности терапии [208, 215].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

— Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина мочи пациентам с СД 1 с альбуминурией, получающим иАПФ или БРА для оценки эффективности лечения и прогрессирования ДН [216].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Не рекомендуется прием иАПФ или БРА пациентам с СД 1 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 3 мг/ммоль или альбуминурии < 20 мг/л (30 мг/сут), нормальной рСКФ для первичной профилактики ДН ввиду отсутствия доказательств эффективности [217].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: АГ — значимый фактор риска развития и прогрессирования ХБП. Антигипертензивная терапия снижает риск альбуминурии и кардиоваскулярных событий. У пациентов с установленной ХБП (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль) иАПФ и БРА снижают риск прогрессирования до терминальной ХБП. Уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков. иАПФ и БРА — препараты первой линии для лечения АГ у пациентов с СД 1, АГ, рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и соотношением альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль, поскольку имеют доказанные преимущества по профилактике прогрессирования ХБП. иАПФ и БРА имеют сопоставимые преимущества и риски. При более низком уровне альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 3 — 30 мг/ммоль) терапия иАПФ и БРА демонстрирует снижение прогрессирования до более высокого уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль) и кардиоваскулярных событий, но не прогрессирования до терминальной ХБП. При отсутствии ХБП, иАПФ и БРА используются для контроля АД, но не имеют преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов, включая блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики. В исследованиях, включавших пациентов с СД 1 без АГ и альбуминурии, иАПФ и БРА не предотвращали развитие диабетической гломерулопатии, оцененной по биопсии почки. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов эффективны в лечении резистентной АГ, снижают альбуминурию по данным непродолжительных исследований пациентов с ХБП и могут иметь дополнительные кардиоваскулярные преимущества. Однако они повышают эпизоды гиперкалиемии в двойной терапии (в комбинации с иАПФ или БРА).

— Рекомендуется терапия осложнений ХБП у пациентов с СД 1 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления их прогрессирования [201].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Подробные рекомендации по лечению осложнений ХБП (см. в соответствующих клинических рекомендациях).

— Рекомендуется оценить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 1 и рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 для ее плановой инициации [202].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Консультации врача-нефролога пациентов с СД 1 и ХБП C4 (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) могут снизить затраты, улучшить обслуживание и отсрочить диализную терапию [202].

Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (табл. 12).

Таблица 12. Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Стадия ДН Параметры контроля Частота определений
ХБП C1 — 2 A2 — A3 — HbA1c 1 раз в 3 мес.
— Альбуминурия 2 раза в год
— АД Ежедневно
— Креатинин сыворотки, рСКФ 1 раз в год
— Липиды сыворотки 1 раз в год при нормальных значениях; через 4 — 12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее — 1 раз в год
— Гемоглобин

— Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом

1 раз в год при наличии анемии
— ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ Рекомендации врача-кардиолога
— Глазное дно Рекомендации врача-офтальмолога
— Осмотр стоп При каждом посещении врача
ХБП C3 A1 — A3 — HbA1c 1 раз в 3 мес.
— Альбуминурия/протеинурия 2 раза в год
— АД Ежедневно
— Креатинин сыворотки, рСКФ

— Альбумин сыворотки

— Мочевая кислота сыворотки

— Калий сыворотки

— Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(OH) витамин D

1 раз в 6 — 12 мес.
— Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении 1 раз в год
ХБП C3 A1 — A3 — Липиды сыворотки 1 раз в год при нормальных значениях; через 4 — 12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее — 1 раз в год
— Гемоглобин

— Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом

1 раз в 6 мес. (чаще — в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
— ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ Рекомендации врача-кардиолога
— Глазное дно Рекомендации врача-офтальмолога
— Исследование автономной и сенсорной нейропатии Рекомендации врача-невролога
— Осмотр стоп При каждом посещении врача
ХБП C4 A1 — 3 — HbA1c 1 раз в 3 мес.
— Альбуминурия/протеинурия 2 раза в год
— АД Ежедневно
— Креатинин сыворотки, рСКФ

— Альбумин сыворотки

— Мочевая кислота сыворотки

— Калий сыворотки

1 раз в 3 мес.
— Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(OH) витамин D

— Диагностика кальцификации сосудов

1 раз в 6 — 12 мес.
— Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении 1 раз в год
— Липиды сыворотки 1 раз в 6 мес. год при нормальных значениях; через 4 — 12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее — 1 раз в 6 мес.
— Гемоглобин

— Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом

1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
— ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ Рекомендации врача-кардиолога
— Глазное дно Рекомендации врача-офтальмолога
— Исследование автономной и сенсорной нейропатии Рекомендации врача-невролога
— Осмотр стоп При каждом посещении
— Консультация врача-нефролога 1 раз в 6 мес.
— Маркеры вирусных гепатитов 1 раз в 6 мес.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Диабетическая ретинопатия

7.3 Диабетическая ретинопатия

При СД поражение сетчатки проявляется виде ДР и/или диабетического макулярного отека (ДМО). Подробные данные по ведению пациентов с диабетической ретинопатией представлены в соответствующих клинических рекомендациях.

Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции. ДМО может развиться при любой стадии ДР.

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс) в условиях гипергликемии, приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле. Ишемия сетчатки приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки — ДМО и неоваскуляризации [218, 219].

Частота развития ДР определяется длительностью СД. При СД 1 с длительностью заболевания более 20 лет ДР диагностируется более чем у 88% пациентов [32], при этом почти у половины пациентов выявляется пролиферативная ДР. Частота ДМО увеличивается с тяжестью ДР и с длительностью СД: при непролиферативной ДР — в 2 — 6%, при препролиферативной — в 20 — 63%, при пролиферативной — в 70 — 74% случаев. По данным Федерального регистра СД в РФ на 01.01.2021 ДР регистрировалась у 31,7% пациентов с СД 1 [220].

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991), выделяет три основных стадии заболевания [221]:

  1. непролиферативная ДР;
  2. препролиферативная ДР;
  3. пролиферативная ДР.

Клинические изменения, характерные для каждой стадии ДР, представлены в табл. 13.

Таблица 13. Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях диабетической ретинопатии

Стадии ДР Характеристика изменений на глазном дне
Непролиферативная Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты
Препролиферативная (тяжелая непролиферативная) Наличие хотя бы одного из 3 признаков:

— венозные деформации в 2-х и более квадрантах

— умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте

— множественных ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна

Пролиферативная Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния (гемофтальм), тракционная (или тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома

Самой полной на сегодняшний день является классификация Исследовательской группы по изучению раннего лечения ДР (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study — ETDRS) 1991 года [222], которая также может быть использована в клинической практике (Приложение А3).

Диагностика

— Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с СД 1 с подозрением на диабетическое поражение сетчатки с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [37, 218, 223 — 225].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором, снижение остроты зрения. При осложнениях пролиферативной ДР (преретинальных и интравитреальных кровоизлияниях) пациенты могут жаловаться на снижение зрения, «пятно», «сетку» перед глазами, при отслойке сетчатки — на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения. Жалобы на снижение остроты зрения требуют, как правило, незамедлительного специализированного лечения. При развитии нейропатии с поражением III и VI пар черепно-мозговых нервов пациенты могут жаловаться на отклонение глазного яблока, двоение и опущение верхнего века. Из общего анамнеза важно уточнить давность СД и степень контроля заболевания (уровень глюкозы крови, гликированного гемоглобина), наличие артериальной гипертензии, показатели липидного обмена, наличие макрососудистых или иных микрососудистых осложнений СД [8].

— Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [8, 31 — 39, 226, 227].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: При СД 1 риск развития ДР в течение первых 5 лет заболевания незначителен, поэтому осмотр врачом-офтальмологом должен быть проведен не позднее чем через 5 лет от дебюта заболевания. Направление пациентов на обследование осуществляет врач-эндокринолог. Объем диагностических процедур определяет врач-офтальмолог (см. соответствующие клинические рекомендации). Как минимум должна быть проведена биомикроскопия глаза и глазного дна в условиях мидриаза не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год. Регулярные ежегодные осмотры всех пациентов с СД 1 имеют принципиально важное значение для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР, предотвращения ее прогрессирования и утраты зрения. Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, даже при наличии пролиферативной ДР и ДМО.

Лечение

— Рекомендуется достижение целевых уровней гликемического контроля, АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 1 с целью предотвращения развития и прогрессирования ДР [36, 40, 228 — 231].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Для достижения этой цели следует осуществлять междисциплинарное ведение пациентов.

— Не рекомендуется консервативное лечение пациентов с СД 1 с ДР и/или ДМО [8, 37, 218, 224, 232, 233].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Применение ангиопротекторов, антиоксидантов (АТХ-классификация A16A Другие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ), ферментных препаратов и витаминов для лечения ДР у пациентов с СД 1 не имеет убедительной доказательной базы.

— Рекомендуется проведение всех необходимых лечебных офтальмологических манипуляций пациентам с СД 1 на любой стадии ДР и при ДМО для предотвращения потери зрения вне зависимости от достижения целевых уровней гликемического контроля, АД и липидного обмена [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

— Рекомендуется проведение панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) в условиях медикаментозного мидриаза пациентам с СД 1 на стадии препролиферативной ДР (относительное показание) в случае невозможности регулярного мониторинга с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики развития неоваскуляризации, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [34, 37, 222, 232, 234 — 237].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Стандартная панретинальная ЛКС обычно осуществляется за несколько сеансов [37, 218, 224, 225]. Сеансы панретинальной ЛКС могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях при максимальном медикаментозном мидриазе [238 — 241].

— Рекомендуется проведение панретинальной ЛКС в условиях медикаментозного мидриаза, возможно, в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов (ранибизумаба**), пациентам с СД 1 на стадии пролиферативной ДР с целью подавления неоваскуляризации, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [222, 238 — 244].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: При наличии показаний к проведению панретинальной ЛКС, она должна выполняться вне зависимости от уровня HbA1c и не дожидаясь существенного улучшения гликемического контроля.

— Рекомендуется проведение фокальной ЛКС в условиях медикаментозного мидриаза, в том числе в сочетании с интравитреальными введениями средств, препятствующих новообразованию сосудов, или глюкокортикостероидов для местного применения пациентам с СД 1 при наличии клинически значимого ДМО с целью стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [218, 234, 235, 245]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

— Рекомендуются интравитреальные инъекции (в условиях операционной) средств, препятствующих новообразованию сосудов — препаратов ранибизумаб** [246], афлиберцепт** [247] или глюкокортикостероидов для местного применения (дексаметазон** в виде имплантата для интравитреального введения) [248], возможно в сочетании с ЛКС [249] пациентам с СД 1 при наличии клинически значимого ДМО с целью уменьшения толщины сетчатки, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: В настоящее время интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов ангиогенеза), является терапией первой линии при ДМО с вовлечением центра макулы. Необходимо учитывать, что при сочетании ЛКС и интравитреальных введений ингибиторов ангиогенеза, функциональный эффект отсроченного лазерного лечения будет лучше [229, 249 — 253]. В каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях к лечению средствами, препятствующими новообразованию сосудов (ингибиторами ангиогенеза), выборе режима инъекций принимает врач-офтальмолог на основе оценки особенностей клинической картины и течения заболевания.

— Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия (в условиях операционной и медикаментозного мидриаза, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силикона, эндолазеркоагуляцию, круговое или локальное эписклеральное пломбирование пациентам с СД 1 с пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки с захватом области макулы и/или тракционно-регматогенной отслойкой сетчаткой и/или тракцией области макулы, а также при тракционном ДМО с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [254, 255].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Профилактика и диспансерное наблюдение

— Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО — достижение целевых уровней гликемического контроля, АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 1 с целью профилактики диабетических поражений глаз [8, 34, 40, 229, 232, 250].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Целевые уровни представлены в разделе 3.1 Терапевтические цели.

— Рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры с обязательной офтальмоскопией/биомикроскопией глазного дна всем пациентам с СД 1, частота которых зависит от особенностей клинической картины и течения заболевания, с целью выявления, оценки тяжести диабетических изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента [33 — 37, 226, 227, 234, 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД 1 представлена в табл. 14.

Таблица 14. Частота офтальмологических осмотров пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Стадия (тяжесть) ДР Наличие и вариант ДМО Следующий осмотр
Отсутствие или минимальная непролиферативная ДР нет через 12 мес.
Легкая непролиферативная ДР нет через 12 мес.
без вовлечения центра через 3 — 6 мес.
с вовлечением центра через 1 мес.
Умеренная непролиферативная ДР нет через 6 — 12 мес.
без вовлечения центра через 3 — 6 мес.
с вовлечением центра через 1 мес.
Препролиферативная ДР (тяжелая непролиферативная ДР) нет через 3 — 4 мес.
без вовлечения центра через 3 — 6 мес.
с вовлечением центра через 1 мес.
Пролиферативная ДР невысокого риска потери зрения нет через 3 — 4 мес.
без вовлечения центра через 2 — 4 мес.
с вовлечением центра через 1 мес.
Пролиферативная ДР высокого риска потери зрения нет через 2 — 4 мес.
без вовлечения центра через 2 — 4 мес.
с вовлечением центра через 1 мес.
Терминальная ДР По показаниям

Комментарии: При планировании периодичности осмотра врачом-офтальмологом следует учитывать, что риск развития и прогрессирования ДР и ДМО возрастает при определенных состояниях пациента, сопряженных с нарушениями гормонального статуса (беременность, состояние после искусственного прерывания беременности и другие).

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование у врача-офтальмолога должно быть проведено по возможности скорее, вне зависимости от сроков очередного визита к врачу.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Диабетическая нейропатия

7.4 Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия (ДНП) — комплекс клинических и субклинических состояний, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Сенсомоторная нейропатия — поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

Автономная нейропатия — поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

Основными патогенетическими механизмами ДНП признаны активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, ангиопатия vasa nervorum, оксидативный стресс, дефицит миоинозитола, а также недостаточность оксида азота. Значима роль и нарушений липидного обмена. Все это ведет к снижению скорости проведения возбуждения по нервному волокну.

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность ДНП составляет 35 — 55% [257].

Классификация диабетической нейропатии [8]

А. Диффузная нейропатия:

  1. Дистальная симметричная полинейропатия:

с преимущественным поражением тонких нервных волокон;

с преимущественным поражением толстых нервных волокон;

смешанная (наиболее распространенная).

  1. Автономная нейропатия:

— Кардиоваскулярная:

снижение вариабельности сердечного ритма;

тахикардия покоя;

ортостатическая гипотензия;

внезапная смерть (злокачественная аритмия).

— Гастроинтестинальная:

диабетический гастропарез (гастропатия);

диабетическая энтеропатия (диарея);

снижение моторики толстого кишечника (констипация).

— Урогенитальная:

диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь);

эректильная дисфункция;

женская сексуальная дисфункция.

— Судомоторная дисфункция:

дистальный гипогидроз/ангидроз

— Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы):

  1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов
  2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы):

  1. Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия)
  2. Грудная радикулопатия

Г. Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД:

  1. Туннельные синдромы
  2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
  3. Радикулоплексопатия
  4. Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

Комментарии: В современной медицинской литературе и в рекомендациях по диагностике и лечению поражений нервной системы у пациентов с СД, предлагаемых различными медицинскими сообществами, нет единой классификации ДНП. Термин «диффузная», использованный в приведенной выше классификации, отражает, в первую очередь, выраженность и распространенность поражения нервного волокна. Согласно современным данным связь автономной нейропатии и нераспознавания гипогликемий не является очевидной.

Стадии нейропатии:

  1. Доклиническая
  2. Клинических проявлений
  3. Осложнений

Для подавляющего числа пациентов с СД 1 и ДНП характерны жалобы на боли в нижних конечностях (боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп, парестезии, жжение в стопах), сухость кожи, атрофия мышц, характерная деформация пальцев (молоткообразная деформация).

Комментарии: Необходимо помнить, что клиническая картина большого числа других заболеваний имеет сходные жалобы, неспецифические для ДНП. Таким образом, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут участвовать в патогенезе возникновения болевого синдрома в нижних конечностях (артрозы, венозная недостаточность, радикулопатии и т.п.). Необходимо помнить, что перенесенные ранее травмы, оперативные вмешательства на нижних конечностях, острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающиеся различной степенью выраженности поражением нервной проводимости в нижних конечностях, могут приводить к одностороннему изменению чувствительности.

Диагностика

— Рекомендуется проводить оценку клинических признаков нейропатии (жалоб, состояния периферической чувствительности и сухожильных рефлексов) у пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, для диагностики ДНП [257 — 259]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для диагностики ДНП можно использовать диагностические шкалы, например:

 шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) [260 — 263]. Сумма баллов > 5 говорит о наличии выраженной нейропатии (Приложение Г2);

 Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) [191, 264 — 267]. Сумма баллов > 2 позволяет подозревать наличие нейропатии (Приложение Г3);

 опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии [268, 269]. Сумма баллов > 4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (Приложение Г4).

— Рекомендуется проводить исследование периферической чувствительности у пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, для диагностики ДНП [270].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для диагностики ДНП достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц [192]. В настоящее время не существует достоверных лабораторных исследований для подтверждения наличия ДНП.

— Рекомендуется проводить исследование с помощью монофиламента 10 г всем пациентам с СД 1 для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации [257, 271 — 273].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц, болевой, температурной) и/или сухожильных рефлексов [274].

— Рекомендуется выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с СД 1 и диабетическими микроангиопатиями для своевременной диагностики безболевой ишемии миокарда [257, 275].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Рекомендуется проведение электронейромиографии периферических нервов всем пациентам с СД 1 при атипичной клинической картине поражения нервной системы для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии [257, 276 — 278].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Проведение электронейромиографии периферических нервов у пациента с хроническим раневым дефектом стопы нецелесообразно, т.к. значительно усложняет обследование, а её результат не влияет на выработку плана лечебных мероприятий.

Лечение

— Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД 1 для успешного лечения ДНП [243, 279].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие ДНП у пациентов с СД 1.

— Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 1 с болевой формой ДНП для купирования ее симптомов [171 — 177, 280, 281].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Препараты, применяемые для лечения болевой формы ДНП, представлены в табл. 15.

Таблица 15. Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии

Класс препаратов Механизм действия Препараты (средняя терапевтическая доза)
Антиконвульсанты (АТХ-классификация N03A противоэпилептические препараты) Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов Прегабалин** (150 — 600 мг/сутки)

Габапентин (300 — 3600 мг/сутки)

Блокада электрического потенциала натриевых каналов Карбамазепин** 200 — 600 мг/сутки
Трициклические антидепрессанты (АТХ-классификация N06AA неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) Неспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин** (25 — 150 мг/сутки)
Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (АТХ-классификация N06AX другие антидепрессанты) Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин (60 — 120 мг/сутки)
Опиаты (АТХ-классификация N02A опиоиды) Блокада  рецепторов Трамадол** (100 — 400 мг/сутки)
Препараты местного действия (АТХ-классификация D04AB Местные анестетики для наружного применения) Местнообезболивающее Лидокаин**

Реабилитация

— Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, применение обезболивающей терапии с учётом психосоматического состояния, уход за ногами пациентам с СД 1 и болевой ДНП для предотвращения прогрессирования осложнения и минимизации риска развития трофических язв [257, 279].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Профилактика и диспансерное наблюдение

Единственным на сегодняшний день методом профилактики прогрессирования ДНП является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного и липидного обмена [282]. Оценку состояния периферической чувствительности необходимо проводить не реже 1 раза в год. Наличие сопутствующих заболеваний центральной нервной системы и периферических нервов различного генеза, заболеваний периферических артерий может ускорить прогрессирование ДНП и ухудшить клинический прогноз.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Диабетическая остеоартропатия

7.5 Диабетическая остеоартропатия

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко — безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне ДНП.

В результате демиелинизации моторных волокон развивается слабость связочного аппарата стоп, приводящая к нестабильности суставов. Автономная нейропатия приводит к денервации сосудистой стенки и, как следствие, развитию артерио-венозных шунтов и, как следствие, усилению кровотока, что ведет к активации резорбции костной ткани и остеопении. Кость теряет не только плотность, но и эластичность, что делает скелет стопы менее устойчивым к травмам. Как правило, пусковым фактором ДОАП является мелкая, не замеченная пациентом механическая травма. Незначительное по силе внешнее воздействие приводит к переломам костей, подвывихам и вывихам суставов. Ситуация усугубляется отсутствием протективной болевой чувствительности. Пациент продолжает опираться на повреждённую конечность, что приводит к вовлечению в процесс новых костей и суставов. Развивается остеохондральная фрагментация и выраженная дегенерация суставов. В тяжёлых случаях стопа может полностью утратить опорную функцию, что может потребовать проведения ампутации. Доказано, что пациенты с ДНП имеют большую частоту развития костно-суставных изменений, чем лица без неврологических нарушений.

Различные исследования ДОАП выявили высокую частоту её развития у пациентов с длительностью СД более 12 лет, независимо от возраста и пола. У большинства обследованных процесс односторонний, тогда как двустороннее поражение встречается лишь в 9 — 25% случаев. Как правило, это лица с длительной декомпенсацией СД. Отмечено, что у 73% пациентов предшествующие деформации, травмы не регистрировались.

Классификация

В клинической картине ДОАП выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется преобладанием воспалительных процессов в ответ на имеющееся повреждение.

Классификация ДОАП приведена в табл. 16.

Таблица 16. Классификация диабетической остеоартропатии на основании клинической картины, МРТ/МСКТ признаков [283]

Стадии Клиническая картина МРТ/МСКТ признаки
Активная стадия

Фаза 0

Умеренно выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет нарушения кортикального слоя.

Возможные: субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок.

Активная стадия

Фаза 1

Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), выраженная деформация Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей.

Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей.

Неактивная стадия

Фаза 0

Нет признаков воспаления, нет деформации Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок.
Неактивная стадия

Фаза 1

Нет воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз.

Диагностика

— Рекомендуется проведение клинического (осмотр, пальпация) и инструментального (инфракрасная термометрия, оценка периферической чувствительности, МРТ, рентгенография, МСКТ) обследования пациентам с СД 1 для диагностики ДОАП [8, 284, 285].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Диагноз ДОАП устанавливается на основании характерных данных анамнеза, жалоб и клинической картины (гипертермия, деформация, отек пораженной конечности), результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений [8, 284, 285]. Специфичных для ДОАП маркеров костного метаболизма и тестов лабораторной диагностики в настоящее время нет. Основным методом инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики ДОАП остается рентгенография. При этом на рентгенограмме отражаются гипертрофические, либо атрофические изменения, возникающие в ответ на повреждение. В типичных случаях для постановки диагноза в хронической стадии ДОАП не требуется других дополнительных инструментальных методов обследования.

— Рекомендуется проводить инфракрасную термометрию кожи пораженной и непораженной конечности всем пациентам с СД 1 с подозрением на острую стадию ДОАП для диагностики данного осложнения [8, 284, 285].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется проведение МРТ стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 1 с подозрением на ДОАП для верификации острой стадии ДОАП [8, 283, 284, 286].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Основные сложности возникают при диагностике острой стадии осложнения, когда, при наличии типичной клинической картины, рентгенографические изменения отсутствуют, а также при проведении дифференциального диагноза ДОАП и остеомиелита. В этой связи следует обратить особое внимание на то, что отсутствие изменений на рентгенограмме при наличии клинической картины (отек, гипертермия, деформация стопы) не означает отсутствия ДОАП. Несоответствие клинической и рентгенологической картин наблюдается на ранних стадиях развития осложнения достаточно часто («предварительная стадия», «стадия 0»). В такой ситуации тщательно собранный анамнез, клинический осмотр с проведением неврологических тестов и МРТ помогут с большой долей вероятности поставить диагноз ДОАП.

— Рекомендуется проведение МРТ пораженной стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 1 для дифференциальной диагностики ДОАП и остеомиелита [284, 287, 288].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется проведение фистулографии, МСКТ стопы и голеностопного сустава для дифференциальной диагностики острой стадии ДОАП и остеомиелита у пациентов с хронической раной стопы и н/3 голени [284, 287, 288]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: При наличии ДОАП с плантарной язвой необходимо провести дифференциальный диагноз между острой стадией ДОАП и остеомиелитом. Это имеет ключевое значение для назначения адекватной антибактериальной терапии и выбора тактики хирургической коррекции. Сочетание позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет с высокой точностью обнаружить локализацию патологических изменений на самых ранних стадиях, проследить за стадиями развития и количественно оценить метаболическую активность процесса, для контроля прогрессирования осложнения.

Лечение

— Рекомендуется разгрузка пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) или ортеза всем пациентам с СД 1 с острой стадией ДОАП для предотвращения прогрессирования деструктивных процессов в костно-суставном аппарате стопы [8, 257, 284, 289 — 291].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Комплекс лечебных мероприятий при ДОАП определяется стадией осложнения. Основной целью лечения в острой стадии процесса является, предотвращение развития дальнейшей деформации и травматизации стопы. Для достижения поставленной цели применяются методы максимальной разгрузки пораженной конечности — наложение ИРП или использование ортопедического аппарата (ортеза). Иммобилизацию конечности необходимо начинать как можно раньше. При наличии клинической картины, соответствующей острой стадии ДОАП (отек, гипертермия стопы) и отсутствии инструментального подтверждения (рентгеннегативная стадия, невозможность проведения МРТ) лечебная тактика должна быть такой же, как при установленном диагнозе ДОАП. Относительным противопоказанием для наложения несъемного варианта ИРП при ДОАП является наличие язвенного дефекта, требующего ежедневного контроля и смены повязки. Абсолютным противопоказанием для наложения ИРП (как несъемного, так и съемного вариантов) является наличие обширного гнойно-деструктивного процесса, требующего обязательной хирургической обработки.

— Рекомендуется использовать ИРП в течение 4 — 8 мес. пациентам с СД 1 до перехода острой стадии ДОАП в хроническую для предотвращения возможной деформации сустава [8, 284, 289].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности использования лекарственных препаратов для лечения ДОАП (бисфосфонаты, кальцитонин). Кроме того, бисфосфонаты противопоказаны при нарушении функции почек, которое достаточно часто выявляется у пациентов с длительно текущим и плохо контролируемым СД.

— Рекомендуется постоянное ношение сложной ортопедической обуви пациентам с СД 1 с хронической стадией ДОАП для предотвращения травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов [8, 257].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Целью лечебно-профилактических мероприятий на стадии консолидации (хронической стадии) является предотвращение травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов. На этой стадии нет необходимости в максимальной постоянной иммобилизации конечности. После снятия ИРП рекомендовано постепенное расширение двигательного режима. В качестве промежуточных методов фиксации и разгрузки стопы можно применять съемный ИРП не на целый день, а также использовать ортопедические аппараты. Принципиально важное значение в хронической стадии отведено выбору обуви. Требования к обуви зависят от типа поражения и сформировавшейся деформации стопы. Если деформация стопы минимальна, достаточно постоянного ношения профилактической обуви для пациентов с СД 1.

— Рекомендуется проведение консультации врача-травматолога-ортопеда пациентам с выраженной деформацией стопы или деформацией по типу «стопы-качалки» для решения вопроса об изготовлении сложной ортопедической обуви [292, 293].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется консультация врача-травматолога-ортопеда пациентам с СД 1 с выраженной деформацией конечности вследствие ДОАП для решения вопроса о возможности выполнения оперативного корригирующего вмешательства [8, 294].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В последнее время все большее распространение приобретает реконструктивная хирургия ДОАП. Основным показанием к проведению оперативных вмешательств на стопе является неэффективность консервативных методов лечения, которая проявляется рецидивирующими плантарными язвенными дефектами и/или невозможностью сохранять стабильность стопы во время ходьбы. Оперативное вмешательство должно четко соответствовать поставленной задаче. Если преобладает нестабильность в области голеностопного или других суставов, применяется артродез с жесткой внутренней фиксацией. В случае рецидивирования язвенных дефектов выполняется экзостэктомия с последующей хирургической обработкой раны. Если язвенный дефект осложняется остеомиелитом, проводится антимикробная терапия, экзостэктомия, хирургическая обработка раны. Достаточно часто выявляется укорочение ахиллова сухожилия, которая ведет к дополнительной деформации стопы и увеличению нагрузочного давления на передний отдел стопы. Таким пациентам показано оперативное вмешательство по удлинению ахиллова сухожилия. Лечебная тактика в послеоперационном периоде полностью соответствует ведению пациента с острой стадией ДОАП: иммобилизация, включая изготовление ИРП, дозированное расширение двигательного режима после заживления.

Реабилитация

— Рекомендуется проводить регулярные консультации врача-травматолога-ортопеда пациентов с СД 1 и с хронической стадией ДОАП для подбора индивидуального ортопедического пособия (готовая терапевтическая обувь, изготовление тутора или ортеза, изготовление индивидуальной ортопедической обуви) [292, 293].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Адекватность изготовленной ортопедической обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (врачом-эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы); обувь должна меняться не реже 1 раза в год.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика прогрессирования ДОАП включает в себя поддержание обучение правилам ухода за ногами, при необходимости профессиональный подиатрический уход, постоянное ношение готовой или индивидуальной ортопедической обуви, динамическое наблюдение у врача-эндокринолога и врача-травматолога-ортопеда по месту жительства.

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утвержденную и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Особенности сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1 типа

7.6 Особенности сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1 типа

Артериальная гипертензия (АГ) — это синдром повышения систолического АД >= 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД >= 90 мм рт. ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.

Ортостатическая гипотензия (ОГ) — это зафиксированное снижение систолического АД на 20 и более мм рт. ст. и/или диастолического АД на 10 и более мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания или поднятия головного конца стола с изменяемым наклоном как минимум на 60 градусов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).

Подробные данные по ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией представлены в соответствующих клинических рекомендациях.

7.6.1 Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа

Распространенность АГ среди пациентов с СД 1 выше, чем в среднем в популяции и составляет до 49% [295, 296].

Повышение офисного АД >= 140/90 и/или офисного диастолического АД >= 90 мм рт. ст. может свидетельствовать о наличии АГ (табл. 17).

Таблица 17. Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям артериального давления (EHS/ESC 2018)

Категории САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
Офисное АД >= 140 и/или >= 90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствование) >= 135 и/или >= 85
Ночное (сон) >= 120 и/или >= 70
Суточное >= 130 и/или >= 80
Домашнее АД >= 130 и/или >= 85

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 18. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории.

Таблица 18. Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления (EHS/ESC 2018)

Категории АД САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное < 120 и < 80
Нормальное 120 — 129 и/или 80 — 84
Высокое нормальное 130 — 139 и/или 85 — 89
АГ 1-й степени 140 — 159 и/или 90 — 99
АГ 2-й степени 160 — 179 и/или 100 — 109
АГ 3-й степени >= 180 и/или >= 110
Изолированная систолическая АГ >= 140 и < 90

Диагностика

Всем пациентам с СД 1 и АГ следует проводить сбор жалоб и анамнеза. У пациентов с СД 1, как и у лиц без СД, повышение АД может протекать бессимптомно [297, 298]. При сборе анамнеза следует выяснить длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов, личностные особенности пациента, предшествующую антигипертензивную терапию: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость; провести оценку факторов риска развития АГ — наследственная отягощенность по АГ или другим сердечно-сосудистым заболеваниям, курение, нерациональное питание, ожирение, низкая физическая активность, наличие ДН. Лабораторная и инструментальная диагностика пациентов с АГ и СД 1 аналогична таковым у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [297, 298].

— Рекомендуется измерение АД в несколько повторов каждому пациенту с СД 1 при любом рутинном посещении врача для диагностики АГ [299, 300].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Рекомендуется контролировать АД в домашних условиях всем пациентам с СД 1 и АГ с целью повышения приверженности к лечению и оценки эффективности проводимой терапии [297, 298, 301].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Амбулаторное мониторирование АД позволяет исключить гипертонию «белого халата», провести оценку эффективности терапии. Значения АД, полученные при измерении в домашних условиях, сильнее коррелируют с сердечно-сосудистым риском по сравнению с офисными измерениями.

Лечение

Основная цель лечения пациентов с АГ и СД 1, как и в общей популяции, состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний.

— Рекомендуется антигипертензивная терапия пациентам с АГ и СД 1 с достижением целевых показателей АД в зависимости от возраста, с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий и осложнений [64, 66, 68 — 70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Целевые уровни АД для пациентов с АГ и СД 1 представлены в табл. 8. Достижение целевого АД следует проводить с учетом возраста и индивидуальных особенностей пациента, в том числе переносимости достигнутых показателей АД.

— Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни пациентам с АГ и СД 1 для достижения целевых уровней АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Мероприятия по изменению образа жизни включают:

1) ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут;

2) увеличение потребления овощей до 300 г в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот — оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 р в неделю;

3) контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20 — 25 кг/м2, окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин);

4) употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива);

5) отказ от курения;

6) регулярные аэробные физические нагрузки по 30 — 40 минут 5 — 7 дней в неделю.

— Рекомендуются к назначению в составе моно- или комбинированной медикаментозной антигипертензивной терапии следующие группы лекарственных препаратов, обладающих способностью к первичной и вторичной профилактике по отношению к органам-мишеням и/или АССЗ — иАПФ, БРА, дигидропиридииновые производные селективных блокаторов кальциевых каналов (АТХ-классификация C08CA производные дигидропиридина), тиазидные диуретики — всем пациентам с АГ и СД 1 для достижения целевого АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [297, 298, 301 — 303].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Пациентам с АГ >= 150/90 мм рт. ст. старт медикаментозной терапии следует проводить с допустимой комбинации двух лекарственных средств, предпочтительно в одной таблетке. Пациентам с АД < 150/90 мм рт. ст. целесообразно рассмотреть назначение монотерапии. Алгоритм лечения АГ представлен в соответствующих клинических рекомендациях [297]. Рекомендации профильных международных ассоциаций не разделяют лечение АГ у пациентов с СД 1 и СД 2 с ДН и рекомендуют у этих групп пациентов прием иАПФ и БРА, экстраполируя результаты РКИ, доказавших нефропротективный эффект данных препаратов на обе группы [201] (см. раздел 7.2 Диабетическая нефропатия). Следует избегать комбинированной терапии иАПФ и БРА пациентам с СД 1 для профилактики гиперкалиемии или острого повреждения почек.

— Рекомендуется определение уровня калия, креатинина в сыворотке крови, расчет СКФ не реже 1 раза в год у пациентов, получающих иАПФ или БРА, диуретики, для оценки безопасности проводимой терапии и выявления гиперкалиемии [20, 215].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.

Ортостатическая гипотензия

7.6.2 Ортостатическая гипотензия

ОГ — это зафиксированное снижение САД на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания или поднятия головного конца стола с изменяемым наклоном как минимум на 60 градусов [304, 305]. ОГ встречается у 16 — 32% пациентов с СД 1 и ассоциируется с наличием микро- и макрососудистых осложнений, длительностью заболевания и качеством контроля гликемии [306]. Следует отметить, что работ по диагностике и лечению ОГ у пациентов с СД 1 не проводилось. Рекомендации, представленные в данном разделе основаны на данных, полученных в исследованиях у пациентов с ОГ в общей популяции.

Диагностика

— Рекомендуется активно опрашивать на предмет жалоб на головокружение, учащенное сердцебиение, слабость, эпизоды падений, потери сознания, а также уточнять условия возникновения данных симптомов (связь с изменением положения тела (вставанием), приёмами пищи, временем суток (утренние часы)) у пациентов с СД 1 для диагностики ОГ [192, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Группами риска по развитию ОГ следует считать пациентов с большой длительностью СД, наличием микрососудистых и нейропатических осложнений, пожилых и ослабленных, получающих многокомпонентную медикаментозную терапию.

— Рекомендуется измерение АД в положении лежа (или сидя) после 5 минут нахождения в этом положении, а затем измерение АД в положении стоя на 1 и 3 минутах после вставания всем пациентам с СД 1 с подозрением на ОГ для ее диагностики [304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Данный тест может быть проведён с применением стола с изменяемым углом наклона. Диагностическими являются цифры снижения САД на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт. ст. При получении сомнительного или отрицательного результата теста у пациента с высокой вероятностью наличия ОГ следует рассмотреть возможность повторения теста в других условиях (например, в ранние утренние часы, после приёма пищи, с учетом приема лекарств, строго из исходного положения лёжа, а не сидя). Персоналу необходимо соблюдать настороженность в отношении повышенного риска падений пациентов при резком вставании во время проведения теста. Для пациентов с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше) снижение на 30 мм рт. ст. САД и на 15 мм рт. ст. ДАД может считаться более подходящим критерием диагностики ОГ [304].

— Рекомендуется провести поиск других причин, которые могут вызывать схожие симптомы — сопутствующие заболевания, действие ряда лекарственных препаратов или их взаимодействие между собой у пациентов с СД 1 для дифференциальной диагностики ОГ с другими состояниями [192, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Подобные симптомы может провоцировать большой список лекарственных препаратов (антиадренэргические, антиангинальные, антиаритмические, антихолинэргические препараты, диуретики, иАПФ, БРА, седативные препараты, нейролептики, антидепрессанты и другие), прием наркотических средств, алкоголя. Необходимо также помнить о состояниях, связанных с уменьшением объема циркулирующей крови (острая кровопотеря, дегидратация), сердечно-сосудистых заболеваниях (аритмии, сердечная недостаточность, миокардиты, перикардиты, клапанные пороки сердца, нарушения работы кардиостимулятора), надпочечниковой недостаточности, беременности и послеродовом периоде.

Лечение

Лечение ОГ часто вызывает затруднения и требует от врача последовательного и комплексного подхода [192, 304].

— Рекомендуется выбрать немедикаментозные методы и исключить другие причины появления симптомов, а также пересмотреть лекарственную терапию сопутствующих заболеваний у пациентов с СД 1 для предотвращения постурального снижения АД [304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Рекомендованные немедикаментозные методы лечения включают:

1) избегание провоцирующих ситуаций (резкая смена положения тела, резкое вставание);

2) физические упражнения и поощрение физической активности (детренированность усиливает проявления ортостатической гипотензии);

3) позиционные маневры перед вставанием (перекрещивание ног, сидение на корточках, сокращения мышц нижних конечностей и живота, спать в положении с приподнятым головным концом кровати);

4) употребление достаточного количества жидкости и поваренной соли при отсутствии противопоказаний (рекомендуется «болюсное» питье перед вставанием с постели — подготовить заранее 480 мл воды комнатной температуры, в течение 5 минут пациент выпивает, сколько может);

5) соблюдение режима питания (избегать приёма горячей пищи и напитков, больших порций, повышенного содержания углеводов);

6) избегание по возможности лекарственных средств, которые могут усиливать гипотонию;

7) ношение компрессионного белья (эластичное белье второго класса компрессии на всю длину ног и/или плотно прилегающий к животу и тазу пациента пояс медицинский эластичный);

8) избегание состояний с повышением температуры тела (пребывания в жарком помещении с повышенной влажностью, чрезмерных физических нагрузок).

Прежде, чем перейти к последующим шагам в лечении, следует провести оценку эффективности принимаемых мер через 2 недели. Необходимо изучение влияния назначенных пациенту лекарственных препаратов на симптомы и течение данного осложнения. При содействии врачей других специальностей следует, по возможности, пересмотреть лекарственную терапию (прекращение приёма/замена/уменьшение дозы препарата). Зачастую пожилые пациенты обезвожены или потребляют недостаточно жидкости. Пациентам с ОГ рекомендуется употреблять как минимум 2 литра воды в день, предпочтительно распределить большее количество жидкости в первой половине дня с целью уменьшения проявлений никтурии и повышения АД в ночное время.

— Рекомендуется симптоматическая лекарственная терапия флудрокортизоном** в дозе 0,1 — 0,2 мг/сут с учетом соотношения польза/риск пациентам с ОГ и СД 1 для стабилизации АД [192, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.