- Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
ВОЗ утверждены следующие критерии диагностики СД и других нарушений гликемии (табл. 2) [9, 10].
Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999 — 2013)
| Время определения |
Концентрация глюкозы, ммоль/л <1> |
| Цельная капиллярная кровь |
Венозная плазма <2> |
|
| НОРМА |
| Натощак и
Через 2 часа после ПГТТ |
< 5,6 |
< 6,1 |
| < 7,8 |
< 7,8 |
| Сахарный диабет <3> |
| Натощак или
Через 2 часа после ПГТТ или
Случайное определение <4> |
<3> 6,1 |
<3> 7,0 |
| <3> 11,1 |
<3> 11,1 |
| <3> 11,1 |
<3> 11,1 |
| Нарушенная толерантность к глюкозе |
| Натощак (если определяется) и
Через 2 часа после ПГТТ |
< 6,1 |
< 7,0 |
| <3> 7,8 < 11,1 |
<3> 7,8 < 11,1 |
| Нарушенная гликемия натощак |
| Натощак и
Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) |
<3> 5,6 < 6,1 |
<3> 6,1 < 7,0 |
| < 7,8 |
< 7,8 |
| Норма у беременных |
| Натощак и
Через 1 час после ПГТТ и
Через 2 часа после ПГТТ |
|
< 5,1 |
|
< 10,0 |
|
< 8,5 |
| Гестационный сахарный диабет |
| Натощак или
Через 1 час после ПГТТ или
Через 2 часа после ПГТТ |
|
<3> 5,1 < 7,0 |
|
<3> 10,0 |
|
<3> 8,5 < 11,1 |
———————————
<1> Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
<2> Возможно использование сыворотки.
<3> Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
<4> При наличии классических симптомов гипергликемии.
Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л x 18,02 = мг/дл
Натощак — означает уровень глюкозы в крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Случайное — означает уровень глюкозы в крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 — 14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30 — 50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250 — 300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0 — 4 °C, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).
ПГТТ не проводится:
на фоне острого заболевания;
на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикостероиды (АТХ-классификация S01BA), тиазидные диуретики (АТХ-классификация C03AA), бета-адреноблокаторы (АТХ-классификация C07) и др.).
Транзиторная гипергликемия
Гипергликемия, выявленная на фоне острой инфекции, травмы, стресса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, обширных оперативных вмешательств, может быть транзиторной (стресс-индуцированной), обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Через 4 — 12 недель после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.
2.1 Жалобы и анамнез
Пациенты могут предъявлять жалобы на жажду (до 3 — 5 л/сут); запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; учащенное мочеиспускание, в том числе ночное; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела.
СД 1 чаще развивается в молодом или детском возрасте. Заболеванию, как правило, предшествует острое вирусное заболевание или стресс. При позднем выявлении возможно развитие кетоацидотической комы.
2.2 Физикальное обследование
Специфических признаков СД 1, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
— Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови — всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза [8, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен ставиться на основании однократно определенного ненормального значения глюкозы. В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо случайно, либо в процессе ПГТТ. Исследование уровня глюкозы плазмы в номенклатуре медицинских услуг A09.05.023 определяется как исследование уровня глюкозы в крови.
— Рекомендуется проведение ПГТТ с 75 г глюкозы лицам с подозрением на СД 1 в сомнительных случаях для уточнения диагноза [8, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
— Рекомендуется использование уровня HbA1c в крови >= 6,5% (>= 48 ммоль/ммоль) у лиц с подозрением на СД 1 для установления диагноза СД [8, 14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: Исследование уровня HbA1c в крови должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c <= 6,0% (<= 42 ммоль/моль).
Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c > 6,0 и < 6,5% (> 42 и < 48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определённый HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.
Ограничения в использовании HbA1c:
— При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.
— Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.
— Негликемические факторы, искажающие уровень HbA1c.
Повышают уровень HbA1c: анемии (дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиодов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия.
Понижают уровень HbA1c: беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина B12, эритропоэтинов, прием витамина E, C и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и , острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия.
Повышают или понижают уровень HbA1c: гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин.
В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.
— Рекомендуется определение (обнаружение) кетоновых тел в крови или моче пациентам с диагностированным СД 1 для определения степени метаболических нарушений [1, 16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: При обнаружении кетоновых тел в моче >= 5 ммоль/л у лиц с СД 1 показана госпитализация в стационар.
У пациентов с классическими симптомами гипергликемии (жажда до 3 — 5 л/сут; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; полиурия; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела) измеренный уровень глюкозы плазмы достаточен для постановки диагноза СД 1. Проведение дифференциальной диагностики требуется при стертой клинической симптоматике (в сомнительных случаях).
— Рекомендуется общий (клинический) анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, цветовой показатель, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)) не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии [8, 17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: При выявлении снижения уровня гемоглобина пациентов следует направлять к врачу-терапевту для проведения дообследования.
— Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, белок общий, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 для уточнения наличия осложнений [1, 18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2)
— Рекомендуется оценка расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 для определения функции почек [19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2)
— Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 для исключения заболеваний мочевых путей [8, 17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: При выявлении инфекции мочевых путей необходимо ее лечение.
— Рекомендуется исследование уровня C-пептида в крови пациентам с впервые выявленным СД 1 для определения остаточной секреции инсулина [8, 21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: C-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах. Не обладая секреторной активностью, C-пептид является дополнительным биологическим маркером секреции инсулина. Базальный уровень C-пептида у здоровых людей 1,1 — 4,4 нг/мл. При СД 1 уровень C-пептида снижен или не определяется, что важно для дифференциальной диагностики с другими типами СД. После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень C-пептида у пациентов с СД 1 значимо не повышается, а при СД 2 — значительно возрастает.
— Рекомендуется определение содержания антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) пациентам с подозрением на СД 1 для дифференциальной диагностики с другими типами СД [23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарии: Аутоантитела к антигенам (ICA, GADA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Исследование проводится для дифференциальной диагностики СД 1 и латентного аутоиммунного диабета взрослых с СД 2, моногенными и другими типами СД, а также при необходимости у родственников 1 степени родства с целью оценки риска развития СД 1. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития СД 1. В классификаторе медицинских услуг данная услуга называется A12.06.020 Определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови.
— Рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций пациентам с нетипичной картиной СД 1 для исключения моногенных типов СД [25 — 27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: При возникновении СД 1 может потребоваться дифференциальная диагностика с моногенными типами СД (например, MODY).
— Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона в крови пациентам с СД 1 для определения функции щитовидной железы [28 — 30].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарии: При нарушении функции щитовидной железы показано проведение дообследования: проведение ультразвукового исследования щитовидной железы, исследование уровня аутоантител к тиреопероксидазе.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
— Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным с СД 1 для скрининга сердечно-сосудистой патологии [8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
2.5 Иные диагностические исследования
— Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом пациентов с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [8, 31 — 39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Полную версию «Клинические рекомендации сахарный диабет 1 типа у взрослых» на 2024 год, утверждённую и одобренную Министерством здравоохранения Российской Федерации, абсолютно бесплатно можно здесь СКАЧАТЬ или на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Если Вам понравилась и была полезна информация, то делитесь ей со своими друзьями и сохраняйте в своих любимых социальных сетях.
